Taner AYDIN

GATA, Spor Hekimliği Anabilim Dalı, Ankara

Anahtar Sözcükler: Osteopatik manipülatik tıp, alt ekstremite eşitsizliği, bel ağrısı, spor hekimliği

Öz

Alt ekstremite eşitsizliği (AEE), skolyoz, osteoartrit, lomber ve pelvik alanda kas gerginliği veya hassasiyet gibi, kas-iskelet bozukluklarını etkilemede potansiyel bir faktör olan biyomekanik bir sorundur. AEE’li kişilerin ve sporcuların yürüme, koşma ve ayakta durma sırasında bazı yakınmaları bulunur. Bu bozukluk ile ilgili iskelet bölgeleri arasında lomber omurga, ileum, kalça eklemi, büyük torakanter, diz eklemi, ayak bileği ve hatta plantar bölge bulunabilir. Bu bölgelerde tutulan kaslar oldukça fazladır. Osteopatlar bu disfonksiyonu düzeltmek için birçok temel teknik kullanırlar. Kas-iskelet sistemi sorunları ile başa çıkmak ve AEE sendromunu hafifletmek için OMT teknikler ideal yöntem olabilir. Bahsedilen konular bu bakış açısından ele alınarak tartışılacaktır.

Her yıl spor nedeniyle oluşan birçok yaralanma, azalmış fiziksel aktiviteye ve iş gücü kaybına ve ek olarak tıbbi giderlere neden olmaktadır. Dünya çapında, spor yaralanma masraflarının yıllık bir milyar dolar olduğu düşünülmektedir (8). Yalnızca Birleşmiş Milletler’de yarışmacı ve rekreasyonel sporcular arasında yılda 3-5 milyon yaralanma olduğu varsayılmaktadır (14). Bel ağrısı, sporcularda kas iskelet sistemi sorunları arasında en sık görülen yakınmaların başında gelir. Sporcuların yüksek aktivite düzeylerine ulaşma çabaları, doğal olarak bel ağrısı gelişme riskini de arttırmaktadır. Spor yaralanması terimi vücudun tamamının ya da bir bölgesinin normalden fazla bir kuvvetle karşılaşması sonucunda, dokuların dayanıklılık sınırının aşılmasıyla ortaya çıkan durumları kapsar. Bütün spor yaralanmalarının %30-50’sinin yumuşak doku aşırı kullanımı kaynaklı olduğu sanılmaktadır (12). Literatürde, sporculardaki bel ağrısı sıklığı %1-30 gibi geniş bir aralıkta bildirilmektedir (4,6).

Yumuşak doku spor yaralanmaları, spor hekimliğinde karşılaşılan en sorunlu ve tartışmalı konulardan birini oluşturur. Yarışma sporlarında veya rekreasyonel sporcularda görülen en sık yaralanma tipi; ligaman, tendon ve kasların yoğun konnektif dokularındaki yaralanmalardır (3). Bel ağrısının etyopatogenezinde, omurgaya gelen yüklenmelerin lomber bölgede yarattığı biyomekanik değişiklikler bulunur. Sporcularda ortaya çıkan bel ağrısında; akut makrotravma, tekrarlayan mikrotravmalar veya bunların kombinasyonu rol oynar (4).

Vücudun en geniş dokusunu oluşturan konnektif dokular, yalnızca kas, tendon, ligamanları kapsamaz; aynı zamanda histolojik familyadan kaynaklanan eklem kapsülü, fasya, menisküs, eklem kıkırdağı, sinovyum, intervertabral disk ve yağ dokusunu da kapsar. Bu kadar geniş alanda anatomik yapılarının bulunması, her spor branşının farklı hareket ve biyomekanik disiplininin olması ve farklı anatomik alanların farklı oranda stresle karşılaşması, spor yaralanmalarının ayırıcı tanısını zorlaştırmakta ve tüm spor dallarında majör yakınma olarak karşımıza çıkmaktadır (3).

Spor Hekimliğinde spor yaralanmasının tedavisinin amacı, travmatik enflamatuar yanıtın yan etkilerini azaltmak, doku onarımını arttırmak ve sporcuyu en kısa sürede güvenle yaralanma öncesi aktivitesine geri döndürmektir. Bu amaca ulaşmak için spor hekimliği klinisyenleri insan doku biyolojik yetenek ve sınırlarını iyi bir şekilde bilmelidirler (3).

Sporcularda lumbosakral ve pelvik bölgede biyomekanik değişikliğe bağlı bel ağrısına neden olan diğer bir faktör de bir bacağın diğerine göre daha kısa olduğu alt ekstremite eşitsizliğidir (AEE). AEE; aksama ve yürüme güçlüğüne neden olmakla birlikte; pelvis ve omurga üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle hastaların fonksiyonel kapasitelerini oldukça kısıtlamakta ve uzun dönemde ekstremitenin yanı sıra bütün kas-iskelet sistemini olumsuz etkileyebilecek biyomekanik sorunlara yol açabilmektedir (Şekil 1).

AEE veya alternatif olarak adlandırdığı gibi, kısa bacak sendromu, en önemli postüral asimetri nedenidir. Bacak uzunluğunun diğer bacak ile kıyaslandığında daha kısa olduğu bir durum olarak tanımlanır (5). Her iki ekstremite arasında eğer önemli bir fark varsa, yürüyüş ve duruş üzerinde olumsuz klinik etkiler ortaya çıkabilir. Kısa bacak sendromu sıklıkla tedavi edilmeyen, yaygın olarak tanınmayan bir durumdur. Sadece 5 mm ve üzeri farklılıklar olması bile, eğer düzeltilmez ise, zaman içinde vücudun birçok yerinde ağrı ve biyomekanik şikayetlere neden olan zincirleme bir reaksiyon oluşturabilir (10). Uzunluk farkının kaynağı ister yapısal, ister fonksiyonel olsun; 9-10 mm ve üzeri farkın dejeneratif eklem hastalıklarına yol açan önemli klinik bir faktör olabileceği ileri sürülmektedir (9).

Bu makalede, klinik olarak göz ardı edilen, olumsuz biyomekanik etkinliği önemsenmeyen, görülme sıklığı literatürde yeteri kadar dikkati çekmeyen, fakat omurga bozukluğu ve ağrı yakınması olan çok sayıda kişinin etyopatogenezinde önemli rol oynayan fonksiyonel alt ekstremite eşitsizliği ve bel ağrısı konusu incelenecektir. Ayrıca osteopatik manipülatif tıp (OMT) uygulamalarının fonksiyonel alt ekstremite eşitsizliği tedavisinde kullanımı konusu ele alınacaktır.

AEE epidemiyoloji ve sınıflandırılması
AEE’nin yaygınlığı ve spesifik patogenezisi son yayınlarda yoğun tartışmalara neden olan bir konudur. Farklı çalışmalarda nüfusun %40-70 ve %90’ının AEE’li olduğunu göstermektedir (13,21). Uzunluk farkının 20 mm’den fazla olma oranının nüfusun yaklaşık 1/1000’i olduğunu gösteren çalışmalar vardır (11). Literatürde, bacak boyu farkı, yaygınlık oranları, demografik bilgiler, hekim deneyimi, hastaları eğitici yöntemler, bacak eşitsizliğini saptamada kullanılan yöntemler ile ilgili konularda önemli bilgi yetersizliği vardır. AEE’nin üç farklı tipi bulunmaktadır (9,15):

1. Yapısal tip; anatomik bozukluklardır. Bunlar; herediter, travmalar, idiyopatik gelişimsel anomaliler, kırık, iskelet gelişimi öncesi epifiz uç hattı travması, dejeneratif bozukluklardır.
2. Fonksiyonel tip; Alt ekstremite kemik bileşenlerin yapısal bir kısalığı olmadan, bir bacağın diğerine göre daha kısa görünmesidir. Alt ekstremite pelvik rotasyon, aşırı ayak pronasyonu, diz valgus, kas kontraktürleri, kötü antrenman tekniği gibi aktivitelere bağlı kas dengesizlikleri nedenleri arasında sıralanabilir.
3. Miks tip: Hem yapısal hem de fonksiyonel tip bir arada bulunur.

AEE ve bel ağrısı patomekaniği
Pelviste bir torsiyon bozukluğu önce sakrumda, daha sonra lumbar omurgada yansımalar olacak şekilde bir seri eğilim bozukluğuna neden olur. Lumbar omurgada kompanse edici eğrilikler yaygın görülür ve bu deviasyonlar bacak uzunluğu ölçümü ile izlenerek belirlenmelidir. Bu zincirin ilk halkasını, uzun tarafta görülen lateral fleksiyon ve rotasyon hareketlerinden oluşan hafif skolyotik bir eğrilik oluşturur (1,19).

Bu mekanizmanın altında, kısa bacak tarafında gerginliği artmış paraspinal kasların omurgayı çekmesi yatmaktadır. Yana eğilme büyük bir çoğunlukla lumbar vertebraların transvers çıkıntılarının ventral yönüne yapışan kuadratus lumborum kası tarafından kontrol edildiği için, lumbar omurgalar transvers çıkıntılardan posteriora rotasyona zorlanırlar. L5 lumbosakral bileşke ve iliolumbar ligament aracılığı ile sakruma yakın bir şekilde yapıştığı için, sakrum ile aynı yönde hareket eder ve posterior kayma yapar. L4 ve üzeri vertebralar hareketlerinde serbest oldukları için, L5 ve sakruma zıt yönde kayma yapar. L4-L5 segmentinde birbirine zıt patolojik makaslama kayması gelişir; segment diskinde asimetrik kompresyon ve torsiyon zorlanması oluşur (Şekil 2) (1).

Aynı zamanda artiküler kapsüller ve onların ligamanlarının tensile stresleri eklenince oluşan fleksiyon, malpozisyon vertebra arası disk patolojilerine (posterolateral disk prodrüzyonlarına, sinir kökü basılarına, siyatik gibi radiküler semptomlara ve faset eklem dislokasyonlarına) neden olur. Gelişen tüm bu yapısal deformasyonlar ağrıyı ve mekanik reseptörleri aktive ederek ağrı kaynaklı hassas tetik noktaların oluşumuna zemin hazırlar (1,16,19,20).

Genellikle bir bacağın fonksiyonel kısalığı durumunda, lumbar omurga uzun tarafa doğru eğilirken; yapısal kısalık durumunda kısa tarafa eğilir. Yaralanma, statik strain veya ani yoğun aşırı kullanım iliumda malposizyon yaparak sakrumla birlikte posterior veya anterior yönde hareket eder. Bu durum ilgili ekstremitenin uzunluğunu etkileyecektir. Femoral başın asetabulum içinde rotasyonunun bir sonucu olarak, bir bacak diğerine göre daha kısa veya daha uzun görünecektir (1).

Ekstremite eşitsizliğin değerlendirilmesi
Bacağın uzunluk farkı ölçümü, düz bir zeminde spina iliaka anterior superior (SİAS)’lar belirginleştirilerek bacaklar pelvise dik olacak şekilde tespiti sonrası yapılır. Burada dikkat edilmesi gereken konu ise, gerçek kısalığın bulunmasıdır. Muayene sırasında fark edilen bacak uzunluk eşitsizliği yapısal, fonksiyonel ya da mikst olabilir. Uygun uzunluk ölçümü için; ekstremite uzunluk ölçümünün yapılması, eklem hareket açıklığının muayenesi ve istirahat pozisyonunda bel, kalça, diz ve ayak bileği eklem pozisyonlarının bilinmesi gerekir. Yapısal eşitsizlik gibi görünen fonksiyonel kısalığın etkilerini görmek için hasta yürüyüşü gözlenmelidir. Ekstremite uzunluk farkını bulmak için üç tür ölçüm yapılmaktadır.

Metre ile ölçüm: Alt ekstremite ölçümünde spina iliaka anterior superiordan iç malleol arasının ölçümü genel ekstremite kısalığını gösterir. Bu ölçüm yönteminde hata payı yüksektir. Çünkü, ölçüm sırasında eklem pozisyonlarındaki farklılık, ölçüm noktalarının kolay belirlenememesi ve bu noktaları belirlemedeki kişisel hatalar ölçüm yanlışlıklarına neden olabilmektedir (2,7,8).

Tahta blok ölçümü: İki ekstremite arasındaki boy farkı ölçümünde hastanın ayakta dururken, bacak ve kalça açıkça görünmeli, dizlerin tam ekstansiyonda durduğundan, ayakların yere tam bastığından emin olunmalıdır. Bu pozisyonda iken hekim elini iliak kanatlar üzerine koyarak uzunluk farkını saptar. Kısalık varsa bunun miktarını ölçmek için, kısa olan tarafın ayak altına pelvik eğrilik düzelinceye kadar ölçülü bloklar yerleştirilir (2,7,8).

Radyografik ölçümler: Doğru yapılırlarsa, bacak uzunluk eşitsizliğini belirlemek için en doğru sonucu veren ölçüm yöntemleridir. Ayrıca kısalık nedeninin yapısal veya fonksiyonel olup olmadığı ayırıcı tanısının en iyi verildiği yöntemlerdir. Bu ölçümler arasında; teleröntgenografi, skenografi, ortoröntgenografi, BT, ultrason ve MRI gibi yöntemler kullanılmaktadır.

Dolaylı ölçüm yöntemleri: Hasta ayakta iken iliak krest ve SİAS gibi belirgin kemik yerlerinin el-başparmak muayenesi yapılarak yükseklikleri kıyaslanır. Genellikle ayakta pozisyonda kısa bacak tarafında superior iliak spine daha düşük gözlemlenir. Hasta yüzüstü yatar veya ayakta pozisyonda iken her iki başparmak iliak krest ve posterior iliak spine üzerine konularak yükseklik farkları belirlenir (Şekil 3). Genellikle kısa bacak olan tarafta iliak spine daha yüzeyel görülür ve ileum posterior tarafa kaymıştır. Ayrıca gluteus kaslarında hassas tetik noktaların varlığı palpasyonla araştırılmalıdır (1).

AEE’nin ölçülmesi
Bacak uzunluk farkının ölçülmesi hasta yüzüstü pozisyonda yatarken yapılır. Eğer topuk tek taraflı içe dönük olursa, sıklıkla piriformis kasının hipertrofisi olduğunu gösterir. Kısa bacak tutulup geriye doğru çekildiğinde belirgin bir laksite hissedilirse, gluteus maksimus kasının atonik gevşek olduğunu gösterir. Terapistin orta parmakları hastanın her iki medial malleoli altına gelecek şekilde, ayak bilekleri her iki elle kavranır. Daha sonra ayaklar hafif kaldırılır ve hastanın her iki bacağı eşit düzeyde olacak şekilde geriye doğru çekilir. Bu gerili pozisyonda bir süre tutulurken, orta parmaklarla uçların nispi pozisyonu karşılaştırılır. Normalde her iki malleol eşit düzeyde olmalıdır (Şekil 4) (1).

AEE’nin 5-15 mm arasında olması klinik olarak anlamlıdır ve bel ağrısı ile ilişkilidir. Sola göre sağ ekstremite kısalığı görülme sıklığı fazladır. Kısa bacak büyük bir sıklıkla primer lezyonun bulunduğu taraftadır. Fonksiyonel bacak boyu eşitsizliği nöromüsküler ve iskelet bozukluklarının bir sonucu olarak geliştiği için, sakroiliak fonksiyon bozukluğu ve sakrospinal kasların dengesindeki refleks değişimleri de mutlaka muayene edilmelidir (1,17).

Tedavi yöntemleri
AEE tedavisini belirleyecek iki faktör söz konusudur: eşitsizliğin derecesi ve hastanın yakınmaları. Reid ve Smith, ekstremite eşitsizliğini uzunluk farkına göre üç kategoriye ayırmışlardır (18): hafif (0-30 mm), orta (30-60 mm) ve ileri (60 mm üstü). Hafif vakalarda cerrahi tedavi önerilmemektedir. Fakat, cerrahi olmayan tedaviye rağmen yakınmaları geçmeyen olgulara cerrahi seçenek önerilmektedir. Orta derecede olgular birebir değerlendirilip, uygun olanların cerrahi alabilecekleri ve ileri olguların cerrahi düzeltme ile müdahale edilmeleri gerektiği bildirilmektedir.

Fonksiyonel kısa bacak olgularında (hafif tip) cerrahi olmayan yöntemler çoğunlukla yeğlenmelidir. Bu yöntemler arasında topuk yükseltme kamalarının kullanılması (10-20 mm düzeltme) veya ayak tabanının yükseltilmesi (30-60 mm düzeltme) uygulamalarının yanı sıra, alt ekstremite kaslarının esnetilmesinin ön planda olduğu spesifik egzersiz uygulamaları vardır (18). Fonksiyonel AEE nedeni olan biyomekanik bozukluklar göz önüne alınarak; kısa ekstremiteyi, pelvis distorsiyonu ve omurga eğriliklerini holistik bir yaklaşımla düzeltmek amacıyla osteopatik mobilizasyon ve manipülasyon uygulamaları son zamanlarda başarılı sonuçları ile bilimsel çevrelerde dikkatleri çekmektedir.

Osteopatik manipülatif uygulama
Hastanın anamnezi, fizik muayenesi, palpasyonu ve bacak uzunluk farkının ölçülmesi kayıt altına alındıktan sonra, klinisyen tedaviyi planlamalıdır. Tedavi öncesi pelvis üzerinde el uygulama alanlarının belirlenmesi, doktor ve hastanın uygulama pozisyonları, subluksasyonu düzeltici vektörler ve uygulama tekniklerinin belirlenmesi önemlidir.

Fonksiyonel kısa bacağın uzatılması tekniği (ileum posterior mobilizasyonu)
Pelvik distorsiyona bağlı her iki ileum karşılıklı olarak zıt yönde hareket ederler. Kısa bacak tarafta ileum posterior yönünde eğilim gösterirken, uzun tarafta ileum anterior yönde yer değiştirir. Bu durum sakroiliak eklemlerde ve simfizis pubiste gerilim oluşturur. Bu biyomekanik bozukluğu değiştirmek için, hasaya özel bir pozisyon verilerek mobilizasyon ve manipülasyon uygulamaları yapılır (1,2,13).

Sağ taraf bacak kısalığı ve posterior ileumu bulanan hasta sol tarafına yan yatırılır. Uygulayıcı hastanın önünde durarak omuz ve dizlerini sabitler. Hastanın sol bacağı tam düz ekstansiyon olmayacak şekilde, sağ bacağı ise kalça ve dizden kıvrılarak pozisyon alınır. Alt ekstremite bu pozisyonu korurken, uygulayıcı hastanın omuzlarını kendisinden uzağa doğru döndürür. Bu rotasyonel pozisyonun, hastanın esnekliği ve dirençli yapılara uygulanacak gücün uyumu açısından önemi vardır (Şekil 5) (1).

Uygulayıcı hastanın üzerine eğilerek sağ eli ile hastanın omzunu sabitler. Sol el tabanını itme hareketini yapacağı pelvis bölgesine (iliak krest altı) koyar. Her iki eli ile dengeleyici rotasyona devam eder. Uygulayıcı ulaşabildiği fizyolojik bariyere geldikten sonra, hafif bir geri çekilme yapar ve ardından antero-lateral yönde itme hareketi yapar (Şekil 5). İtme yüksek hızda-düşük şiddette hastanın kaslarının gevşediği, nefes vermenin sonunda ve uygulayıcının vücut ağırlığının düşürülmesi ile yapılmalıdır.

Fonksiyonel uzun bacağın kısaltılması tekniği (ileum anterior mobilizasyonu)
Pelvik distorsiyona bağlı olarak sağ ileum posterior yönüne kayarken, sol ileum anterior yönündedir. Hastanın sol bacağı diğerine göre uzundur. Fonksiyonel uzun bacağı kısaltmak amacıyla hastadan sağ yan üzerine yatması istenir. Uygulayıcı omuz ve diz eklemlerini stabilize etmek için hastanın önünde ayakta pozisyon alır. Hastanın sağ bacağı tam düz olmayacak şekilde uzatılır, sol bacak ise diz ve kalça ekleminden kıvrılır. Fleksiyon maksimal düzeyde olmalıdır. Böylelikle pelvis öne doğru eğilir ve üst bacağın ağırlığının etkisi ile bel kifozu arttırılır.

Uygulayıcı hastanın üzerine eğilerek sol eli ile hastanın omzunu sabitler. Sağ el tabanını itme hareketini yapacağı yere (tuber ischiadicum) koyar. Her iki eli ile dengeleyici rotasyona devam eder. Ulaşabildiği fizyolojik bariyere geldikten sonra, hafif bir geri çekilme yapar ve ardından antero-lateral yönde uygulayıcının göğsüne doğru itme hareketi yapar (Şekil 6). İtme yüksek hızda-düşük şiddette hastanın kaslarının gevşediği nefes vermenin sonunda ve uygulayıcının vücut ağırlığının düşürülmesi ile yapılmalıdır (1,2,13).

Sonuç

AEE aksama ve yürüme güçlüğüne neden olmakla birlikte, pelvis ve omurga üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle sporcu/hastaların fonksiyonel kapasitelerini kısıtlamakta ve uzun dönemde ekstremitenin yanı sıra bütün kas-iskelet sistemini olumsuz etkileyebilecek biyomekanik sorunlara yol açabilmektedir. Bu spesifik bozukluğun tipi, nedenleri, ölçülerek tanısının konulması ve uygun tedavinin seçilmesi önemlidir. Fonksiyonel AEE’de cerrahi tedaviden çok ortez desteği ve osteopatik manüel uygulamalar yeğlenmelidir. Alt ekstremite kinematik zincir desteğini arttırmak, biyomekanik stresi azaltmak, topuk vuruş şiddetini absorbe etmek ve duyu-motor-refleks koordinasyonunu sağlamak amacıyla kullanılan ortez ve osteopatik uygulamaların yanı sıra, daha bütüncül yaklaşımla, tedavi programına tutulan kasların nörolojik koordinasyonunu geliştirmek için, spesifik egzersiz programı, tetik nokta terapisi ve miyofasiyal serbestleştirme teknikleri de tedaviye eklenmelidir.

Kaynaklar

  1. Ackermann PW. Goal-Oriented Chiropractic. Specific Diagnostic and Therapeutic Techniques, 5th ed. Stockholm, Ackermann Institutet, 2012.
  2. Austin WM. Functional leg length discrepancy: Chiropractic response. J Bodyw Mov Ther. 2000;4:68-71.
  3. Aydın T. Spor yaralanmalarının patomekaniği. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci. 2006;2(27):8-17.
  4. Baker RJ, Patel D. Lower back pain in the athlete: common conditions and treatment. Prim Care. 2005;32:201-29.
  5. Blake RL, Ferguson H. Limb length discrepancies. J Am Podiatr Med Assoc. 1992;82:33-8.
  6. Bono CM. Low-back pain in athletes. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:382–96.
  7. Brady RJ. Dean JB, Skinner TM, Gross MT. Limb length inequality: clinical implications for assessment and intervention. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;33:221-34.
  8. Egger G. Sports Injuries in Australia: Causes, Costs and Prevention. A Report to the National Better Health Program. Sydney, Centre for Health Promotion and Research, 1990.
  9. Friberg O. Clinical symptoms and biomechanics of lumbar spine and hip joint in leg length inequality Spine (Phila Pa 1976). 1983;8:643-51.
  10. Giles LG, Taylor JR. Lumbar spine structural changes associated with leg length inequality. Spine (Phila Pa 1976). 1982;7:159-62.
  11. Guichet JM, Spivak JM, Trouilloud P, Grammont PM. Lower limb-length discrepancy. An epidemiologic study. Clin Orthop Rel Res. 1991;272:235-41.
  12. Herring SA, Nilson KL. Introduction to overuse injuries. Clin Sports Med. 1987;6:225-39.
  13. Knutson GA. Anatomic and functional leg-length inequality: a review and recommendation for clinical decision-making. Part I, anatomic leg-length inequality: prevalence, magnitude, effects and clinical significance. Chiropr Osteopat. 2005;13:11.
  14. Kraus JF, Conroy C. Mortality and morbidity from injuries in sports and recreation (Review). Annu Rev Public Health. 5;1984:163-92.
  15. Lorimer DL, French G, West S. Neale’s Common Foot Disorders: Diagnosis and Management. Singapore, Churchill Livingstone, 1997.
  16. McCaw ST, Bates BT. Biomechanical implications of mild leg length inequality. Br J Sports Med. 1991;25:10-13.
  17. Miller MD. Miller’in Ortopedi Kitabı, Ekstremite Eşitsizliği. Ankara, Adya Yayınevi, 2006, pp 188-94.
  18. Reid DC, Smith B. Leg length inequality: a review of etiology and management. Physiother Can. 1984;36:177-82.
  19. Subotnick SI. Limb length discrepancies of the lower extremity (the short leg syndrome). J Orthop Sports Phys Ther. 1981:3:11-6.
  20. Sweeting K, Mock M. Gait and posture - assessment in general practice (Review). Aust Fam Physician. 2007;36:398-405.
  21. Woerman AL, Binder-Macleod SA. Leg length discrepancy assessment: accuracy and precision in five clinical methods of evaluation. J Orthop Sports Phys Ther. 1984;5:230-8.